Artsen, microbiologen en andere wetenschappers uit de hele wereld maken zich ernstig zorgen over onderzoeksresultaten die erop wijzen dat mensen via de voedselketen bacteriën binnenkrijgen die resistent zijn voor bijna alle beschikbare antibiotica. De bacteriën ontwikkelen enzymen die de werking van antibiotica uitschakelen. En die enzymen zitten volop in de voedselketen. Vooral in industrieel gekweekt kippenvlees.

25.000 doden
Klinisch microbiologen en wetenschappers van verwante disciplines spraken de afgelopen week in Wenen over antibioticaresistentie op het 'Twintigste Europese congres over klinische microbiologie en infectieziekten'. De ESBL's stonden centraal in heel wat presentaties. ESBL staat voor Extended Spectrum Beta-Lactamase, de verzamelnaam voor een groep enzymen die de werking van penicillines en cefalosporinen uitschakelt. Dat zijn uitgerekend twee groepen antibiotica die worden toegediend aan mensen die in het ziekenhuis belanden met infecties die niet te genezen blijken met de antibiotica die de huisarts voorschrijft.

Bacteriën ontwikkelen zich volgens het principe van de evolutietheorie. Ze produceren ESBL's als strategie tegen antibiotica. En dat gaat in een razendsnel tempo. Vooral bacteriën die bij mensen veel voorkomen, zoals de E. coli bacteriën - die vaak urineweginfecties veroorzaken - en de klebsiella pneumoniae - die vaak de oorzaak zijn van luchtweginfecties - ontwikkelen ESBL's. Lange tijd waren ze makkelijk te behandelen, maar ze zijn steeds vaker resistent. Dat leidt tot hardnekkige infecties die dodelijk kunnen zijn als ze in de bloedbaan terechtkomen.

De resistentie tegen antibiotica wordt een steeds groter medisch probleem. Volgens het European Centre for Disease Control (ECDC) in Stockholm overleden in 2007 maar liefst 25.000 EU-burgers als gevolg van antibioticaresistentie. De totale kosten van dit soort infecties zijn becijferd op ruim 1,5 miljard euro. ESBL's leveren daar een grote bijdrage aan.

Nederlandse studie wijst uit: ESBL alarmerend veel voorkomend in consumptievlees
88 procent van het kippenvlees en 19 procent van het varkens- en koeienvlees in Nederlandse winkels bevat bacteriën met het enzym ESBL. Dat stelt een Nederlandse studie die in Wenen is gepresenteerd. Ruim 45 procent van het vlees dat wordt verkocht in Nederlandse winkels is ESBL-positief. Hoeveel bacteriën met ESBL's er dan precies in het vlees zitten, is niet onderzocht. Antibioticagebruik en resistentie bij kuikens en in de voeding is een gigantisch probleem. En daardoor kan ESBL een groot probleem worden voor de mens.

Besmetting mensen via vlees
Het verband tussen de besmettingen met ESBL's bij mensen en bij kippen is bewezen. Mensen kunnen door het eten van met ESBL's besmet kippenvlees zelf ook ESBL's opdoen. Hoe makkelijk dat gaat, is nog onduidelijk. Maar bacteriën met ESBL's komen ook op groenten voor, zitten in de grond en in het water (mogelijk door dierenmest). Bovendien komen ESBL's op grote schaal binnen via de vleesimport uit landen waar het antibioticagebruik nog veel minder gereguleerd is, zoals bijvoorbeeld Brazilië.

Advies
De wetenschappers gaan op korte termijn aan de ministers Klink van VWS en Verburg van LNV een advies uitbrengen. Het is dan aan de ministers om maatregelen te treffen of verder onderzoek af te wachten.

Vanmiddag vond bij het RIVM in Bilthoven een deskundigenberaad plaats over ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase). Dat zijn enzymen die bacteriën ontwikkelen om zichzelf te beschermen tegen antibiotica. De notitie van het Nederlandse RIVM voor de ministers van Volksgezondheid en Landbouw maakt gewag van een 'explosieve toename' van het aantal ESBL's dat wordt aangetroffen in de ziekenhuislaboratoria. Op dit moment zijn nog relatief weinig patiënten drager van multiresistente bacteriën. Maar hun aantal groeit snel, afgelopen jaar was er in de Nederlandse ziekenhuizen een stijging met meer dan twintig procent en in verpleeghuizen zelfs met veertig procent.

Infecties
ESBL's maken antibiotica van de derde generatie onwerkzaam. Die antibiotica worden in ziekenhuizen gebruikt bij ernstige infecties en bij patiënten die niet meer reageren op de antibiotica die huisartsen voorschrijven. De meeste in Bilthoven aanwezige deskundigen maken zich grote zorgen over wat er tot nu toe bekend is over de mogelijkheid dat mensen ESBL's in hun darmflora krijgen via voedsel. Op grond van de discussie in Bilthoven wordt er nu een document opgesteld door directeur van het Centrum Infectieziektebestrijding Roel Coutinho. De deelnemers aan het deskundigenberaad krijgen eerst nog de kans om hun zegje daarover te doen voor het als advies naar de ministers Klink van VWS en Verburg van LNV gaat.

Meer patiënten
Voorafgaand aan de vergadering vertelde Coutinho wat er op de agenda stond: "Er zijn aanwijzingen dat bacteriën met ESBL's vanuit kip in de mens terecht komen. Hoe zeker is het dat dat echt zo is? En als het zo is wat moeten we er dan mee? We gaan proberen vast te stellen wat we daar met zijn allen van vinden."

In ziekenhuizen in Nederland melden zich steeds meer patiënten met bacteriën die resistent zijn tegen bijna alle antibiotica. Infecties bij die patiënten zijn moeilijk te behandelen en soms zelfs onbehandelbaar.

Snel
Uit alle hoeken van de wereld komen alarmerende berichten. De wetenschappers zijn het erover eens: de zich snel ontwikkelende resistentie voor penicillines en cefalosporinen is een tikkende tijdbom, die alleen onklaar kan worden gemaakt door een streng beleid. 'De stemming is somber', zegt professor Christina Vandenbroucke, hoofd van de afdeling microbiologie van het academisch ziekenhuis van de Vrije Universiteit in Amsterdam. 'Velen van ons zijn bang dat we het deze keer niet meer gaan winnen', zegt ze. 'We zien steeds vaker patiënten met bacteriën die ESBL's produceren en dus antibiotica onwerkzaam maken.' Zorgwekkend is vooral dat de resistentie voor antibiotica zich nu helemaal anders ontwikkelt. 'Vroeger raakten mensen in het ziekenhuis besmet met resistente bacteriën, maar nu zijn ze al drager van ESBL's als ze naar het ziekenhuis komen. Als het zo doorgaat, keren we terug naar de tijd vóór de ontdekking van de penicilline.' "In ons ziekenhuis is nu zo'n tien procent van de E. coli en de Klebsiella die we onderzoeken ESBL-positief", zegt Vandenbroucke. "En misschien is het al meer, want het neemt snel toe. Tien jaar geleden was ongeveer één procent ESBL-positief." In het VU-MC gaat het om minstens vijftig patiënten per jaar die bacteriën bij zich dragen met ESBL's. Die patiënten worden allemaal in isolatiekamers opgenomen ongeacht of ze een infectie hebben of de resistente bacterie alleen maar bij zich hebben. In heel Nederland zijn er duizenden patiënten met ESBL's die resistent zijn tegen vrijwel alle antibiotica. Professor Vandenbroucke begint nu met een onderzoek bij de bevolking in de provincie Noord-Holland om uit te zoeken hoe vaak ESBL's voorkomen bij de gewone bevolking. "De geluiden die we uit het buitenland krijgen zijn nog veel zorgelijker", vertelt ze. "In delen van de Europese Unie zijn vijftig tot tachtig procent van de onderzochte gram negatieve bacteriën resistent tegen bijna alle antibiotica."

België
'Op dit moment stellen ESBL's in België nog geen heel grote problemen', zegt professor Goossens, hoofd van de afdeling medische microbiologie van het universitair ziekenhuis in Antwerpen. 'Maar de aantallen nemen toe. In Zweden is ongeveer vier procent van de bevolking drager van ESBL-positieve bacteriën. Ik schat dat het in België iets meer is, tussen de vijf en de tien procent. Dat zijn zowel gezonde mensen die drager zijn als mensen die een infectie hebben opgelopen.' In 2008 waren in de Belgische ziekenhuizen bijna zes procent van de E.coli bacteriën en bijna acht procent van de klebsiella die getest werden ESBL-positief.

Herman Goossens herinnert zich nog goed hoe in zijn opleidingstijd de eerste MRSA-bacterie (MRSA staat voor Meticilline Resistente Staphylococcus Aureus) gevonden werd. 'Destijds werd er te weinig aan de alarmbel getrokken. Die fout mogen we nu niet weer maken, want dan stevenen we op een catastrofe af. De huidige situatie is namelijk veel complexer. Van MRSA heb je maar één type, van ESBL's bestaan veel klonen en veel genen die allemaal de informatie bevatten die resistentie veroorzaken.' MRSA's zitten in de neus. Daar kun je makkelijk bij. En het zijn er niet zoveel. Met honderd tot duizend houdt het wel op. ESBL's zitten in klebsiella, in de luchtwegen dus, en in E. coli's die in grote aantallen in de menselijke darmflora voorkomen. 'Maar ze zitten ook in vee, in wilde dieren, in huisdieren, in het milieu. In Azië zou wel eens zo'n twee derde van de mensen drager kunnen zijn van ESBL-positieve E. coli's. In Zuid-Afrika zou het oplopen tot tegen de vijftig procent.'

'Het is echt heel complex. Om dit probleem op te lossen, moeten we de handen in elkaar slaan: de gezondheidszorg, de veterinaire sector en de voedingssector. En de cijfers moeten op tafel komen. Hoeveel antibiotica wordt er nu eigenlijk gebruikt in de veehouderij? Die cijfers hebben we nu niet.'

Minister Laurette Onkelinkx van Volksgezondheid en Voedselveiligheid heeft professor Herman Goossens gevraagd de leiding op zich te nemen van een taskforce die het ESBL-probleem moet tackelen. Goossens is Belgiës knapste kop op het gebied van antibioticagebruik en -resistentie. 'Ik ben van plan om op korte termijn met alle betrokkenen rond de tafel te gaan zitten. We moeten eerst maar eens in kaart brengen hoe groot het probleem in België nu eigenlijk is. Daarover moeten we objectieve gegevens verzamelen.' Goossens neemt daar even de tijd voor. 'Zo urgent is de situatie nu ook weer niet. Die paar maanden kan het wel duren. Ik vind het verkeerd om meteen maatregelen te nemen zoals in Nederland is gebeurd. Je moet eerst kijken wat er precies aan de hand is.'

Maar in elk geval moet het hoge antibioticagebruik in de intensieve veehouderij omlaag, vindt Goossens. In Nederland is dat gedocumenteerd. Minister Verburg van Landbouw heeft in januari al met de sector afgesproken dat het antibioticagebruik eind 2011 met twintig procent gedaald moet zijn. Op 9 april heeft ze haar beleid verscherpt na een advies van een groep deskundigen. In drie jaar tijd moet het gebruik gehalveerd worden. Goossens: 'Met minder antibiotica gebruiken hoef je niet te wachten. Maar voor een succesvolle aanpak van dit probleem is het essentieel dat je alle gegevens op tafel hebt.'

India en Engeland
In India zijn er al ziekenhuizen waar honderd procent van de bacteriën resistent zijn tegen alle antibiotica. "Daar kunnen artsen ook al geen carbapenem meer gebruiken, het middel dat wij nu nog achter de hand hebben als verder niets werkt. De bacteriën hebben al een enzym gemaakt dat hen daar ook resistent voor maakt. In Nederland komt dat nog maar sporadisch voor, maar de eerste gevallen zijn er."

De brede verspreiding van ESBL's in India leidt in Engeland al tot grote problemen. "Ik sprak twee weken geleden een Britse collega die me vertelde dat ze zich in Engeland geen raad weten door de enorme uitwisseling die er is met India. Mensen brengen de resistente bacteriën mee naar Engeland."

Penicilline
"Als de ontwikkelingen zo doorgaan keren we terug naar de tijd van vóór de uitvinding van de penicilline en de antibiotica. In Zuid-Afrika zijn er inmiddels al onbehandelbare tuberculosepatiënten die naar huis gestuurd worden met de mededeling dat de artsen niets meer voor hen kunnen doen."

Om te voorkomen dat het ook elders in de wereld die kant op gaat ziet Vandenbroucke maar één oplossing: "De industrie moet zo snel mogelijk een vierde generatie antibiotica ontwikkelen. En die dan zo duur maken dat het uitgesloten is dat die massaal gebruikt kan gaan worden in de intensieve veehouderij. Helaas zit er maar weinig in de pijplijn wat dat betreft."

Bevolkingsonderzoek
Vandenbroucke was een van de deelnemers aan het deskundigenberaad. Haar afdeling in het VU-MC staat op het punt twee grote onderzoeken te beginnen. "We gaan beginnen met een onderzoek in de provincie Noord-Holland om te kijken hoe vaak ESBL's onder de gewone bevolking voorkomen. En daarbij kijken we ook hoe vaak mensen antibiotica gebruiken en wat hun eetpatroon is."

Het tweede onderzoek naar de aanwezigheid van ESBL in groenten is al van start gegaan. "Frans onderzoek heeft aangetoond dat ESBL's voorkomen in groenten die op en onder de grond groeien. De bacteriën in groenten wijken af van die in onze darmen. Het mechanisme dat de resistentie voor antibiotica veroorzaakt zit in het DNA van de ESBL. We weten niet hoe makkelijk dat overspringt op menselijke bacteriën."

Grond
Uit net gepubliceerd onderzoek van wetenschappers uit Wageningen en uit Schotland blijkt dat de aanwezigheid van resistente bacteriën in de Nederlandse grond de afgelopen zeventig jaar sterk is toegenomen. "Daarvoor hebben ze grondmonsters onderzocht van 1940 tot nu."

Vandenbroucke maakt zich grote zorgen over ESBL's, zoveel is duidelijk. "Vooral omdat mensen vroeger resistente bacteriën opliepen in het ziekenhuis, maar nu hebben ze die vaak bij zich als ze voor het eerst komen."

Zie voor meer informatie de pagina van het NOS-journaalen de Wereldomroep.
En hier kunt u informatie vinden over de speciale uitzending van Zembla, waarin aandacht voor de ESBL-dreiging.

Hier kunt u geluidsfragmenten beluisteren:
- Geluidsfragment 1
- Geluidsfragment 2
- Geluidsfragment 3
- Geluidsfragment 4